Atnalı Fistül Tedavisi

Atnalı Fistül Tedavisi Nedir?

Anal fistül hakkındaki bilgilerimiz 2500 yıl öncesine dayanmaktadır. İlk kez John Arderne (1307-1392) Anal fistül ismini kullanmıştır. Milattan önce 800 yıllarında Suhruta, anal fistül tedavisinde seton tedavisinin yanı sıra fistülotomi - fistülektomi gibi yöntemleri de tanımlamıştır. Hipokrat Milattan önce 460 yılında at kılı (seta) ile fistüllerin seton tedavi yapılarak iyileştirilebileceğini söylemiştir. 

İnsidans konusunda net bir veri olmamakla birlikte ABD’deki verilere göre yıllık anal apse - fistül tanıları ile olan hastane başvurularının 68.000 - 96.000 arasında olduğu belirtilmektedir.

Anal fistüller sıklıkla anal apseler sonrası gelişmektedir (Kriptoglandüler teori). Bunun yanısıra hemoroidektomi sonrası, yabancı cisim, travma, inflamatuar barsak hastalığı, radyasyona sekonder gibi daha az rastlanan etiyolojik nedenlerde olabilir.

Atnalı fistüllerde diğer fistüllerden farklı olarak sıklıkla birden fazla dış orifis bulunmaktadır. Anüsün her iki tarafında yerleşmiş olan bu fistüller yine sıklıkla posterior orta hatta, dişli çizgi seviyesinden anal kanala giriş göstermektedirler. Bu sık görülen şeklin dışında da tek taraflı dış orifisi bulunan ve kaslar arasında anüsü çevreleyerek atnalı formasyonu gösteren fistüllerde bulunmaktadır. Derin postanal boşluktan her iki iskiyorektal boşluğa doğru uzanım gösteren bir yayılım bulunmaktadır.                         

Ameliyat öncesi tanısal değerlendirmede endoanal ultrasonografi (EAUS) veya MR’dan yararlanılmaktadır. Her iki modalite de kullanıcı bağımlı olması nedeniyle mutlaka anal bölge anatomisine hakim radyolog-cerrah tarafından değerlendirilmelidir. 

Atnalı Fistül Tedavisinde Hanley Yöntemi

Atnalı fistüller, etaplı tedavi gereksinimleri, işlem sonrası nükslerin sık görülmesi gibi nedenlerle yönetimi açısından tüm fistüller arasında en zor olanlarıdır. Geçmişte klasik olarak orta hat fistülotomileri ile tedavi edilen atnalı fistüllerde işlem sonrası nüksler ve büyük oranda inkontinans sorunu yaşanıyordu. Ayrıca orta fistülotomilerinden sonra sıkça kötü-iyileşmeyen yara problemleri oluyordu. Hanley ve arkadaşları 1965 yılında, 41 hasta üzerinde uyguladıkları yöntemi tarif etti. Bu ameliyat tekniği ile hastalarda o zamana kadar uygulanagelen yöntemlerde görülen nüks ve tekrarlayan apselerin hiç görülmediğini raporladılar. 

Hanley ve arkadaşları posterior orta hat kesisi yapmak yerine derin postanal boşluğu sınırlı bir miktarda açarak apsenin veya kronik fistül traktüsünün drenajını seton ile gerçekleştirmiş, sonrasında anüsün her iki tarafına doğru uzanım gösteren (atnalı uzanım) alanlara da yine drenaj amaçlı setonlar yerleştirmiştir. Orta hattın ıslahına sekonder laterallerdeki drenaj setonlarını çekerek (herhangi bir kesi olmaksızın) fistülü sadece orta hat fistül haline getirmiş sonrasında da bu alanın tedavisini gerçekleştirerek büyük kesiler olmaksızın bu sıkıntılı durumun sonrasında rekürrens veya inkontinans olmadan yönetilebileceğini göstermiştir. 

Anal fistüller arasında tedavisi oldukça güç olan atnalı fistüller görece az görülmektedir. İlk tanı anından itibaren hastalığın kas kaybı yaşanmaksızın etkin bir biçimde tedavi edilebilmesi büyük önem taşımaktadır. Meslektaşlarımız için verilecek en önemli tavsiyemiz tüm anal apse ve fistüllerin at nalı uzanımlarının da olabileceğinin akılda tutulması gerektiğidir. Fistülotomi gibi minimalde olsa kas kaybı gelişebilecek ameliyat seçiminde çok seçici davranılmalı, ameliyat içerisinde şüphede kalınan olgularda ise herhangi bir hasar verilmeksizin hasta daha tecrübeli bir merkeze yönlendirilmelidir.