Perianal Fistülde Seton Tedavisi

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Nedir?

Perianal fistüller sıklıkla perianal apselerden sonra ortaya çıkan kronik ağrıya ve  akıntıya sebep olan hastalıklardır. Perianal fistüllerde hastalığın kaynaklandığı bir iç ağız ve cillte ortaya  çıkan ve ağrının-akıntının görüldüğü ikinci bir dış ağız durumu söz konusudur. Hastalık bu olmaması gereken anormal tünel nedeniyle belirtiler vermektedir. Bu tünelin iç ve dış kısmının kapanması apse ile kendisini gösteren çok şiddetli ağrılar ve ateş ile seyreden bir sürece de sebebiyet verebilmektedir. 

Cerrahide amaç bu anormal olarak oluşmuş olan tünelin ıslahı-temizlenmesidir. Bunu yaparken tünelin içinden geçtiği anal kanal kaslarına (sfinkter kaslarına) zarar verilmemesi ya da en az şekilde zarar görmesinin sağlanması birincil amaç olmaktadır. 

Ağrılı akıntılı bir dönemde, iç-dış ağız lokalizasyonundan emin olabilmek için her fistül hastasında dikkatli bir muayene yapılması şarttır. Bu muayenin en uygun yapılacağı yerde ameliyathane ortamıdır. 

Perianal fistülün tedavisinde seton uygulamasının çok özel bir yeri vardır. Sürekli açılıp kapanarak yeniden apse oluşumu ve bu esnada anal kaslarda hasarlanmaya neden olan fistül yolağının kapanması içerisine konulan materyal (seton) ile engellenmiş olur ve akut durum ortadan kalkar. 

Birçok farklı nesne ile uygulanabilen seton tedavisinde, günümüzde cerrahi iplikler ve elastik damar askı teypleri kullanılmaktadır. Burada kullanılacak malzeme seçiminde hastaya en az düzeyde rahatsızlık verecek olan madde seçimine dikkat edilmesi gerekmektedir.

Seton tedavisin kullanılan malzemenin dışında kullanılma şekli ile de farklılıklar göstermektedir. Uygulama kesici, gevşek ve hibrid olarak gerçekleştirilebilmektedir. 

Perianal fistülde, anal kasların zarar görmemesi açısından seton tedavisi etkin bir tedavi yöntemidir. 

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Kimlere Uygulanır?

Perianal fistülde seton tedavisi tüm hasta gruplarına kolaylıkla uygulanabilmektedir.

Burada uygulamayı gerçekleştirecek olan cerrahın tecrübesi ön plana çıkmaktadır.  Basit fistüllerde (kaslar ile ilişkisi olamayan veya çok az olan) ya da intersfinkterik dediğimiz (sadece iç kas yapısı ile ilişkili olan) fistül tiplerinde seton tedavisi çoğu zaman gereksizdir. Bu fistüller, fistülotomi - fistülektomi (Fistülün üzerinin açılması ve tabanının kazınması – fistülün tamamen çıkartılması) dediğimiz yöntemler ile başarılı bir biçimde tedavi edilebilmektedirler. Dolayısıyla eğer bir fistül fistülotomi ile tedavi edilebilme şansına sahipse mutlaka bu şekilde tedavi edilmelidir.

Transsfinkterik olarak adlandırdığımız, iç ve dış makat kaslarının her ikisini de geçen fistüllerde seton tedavisi etkin bir biçimde kullanılmaktadır. Tedavi öncesinde dikkatli bir biçimde fistülün tiplendirilmesi yapılması önem arzetmektedir. Fistülotomi yapamayacağımız hastalarda makat kaslarının zarar görmediği için güvenle uygulanabilecek bir yöntemdir.

Makat kasları yaşla birlikte zayıflama eğilimi gösterirler. Bu durumda da yani ileri yaştaki hastalarda da seton tedavisi güvenli bir seçenektir.

Seton tedavisi bazen perianal fistüllerin başlangıcı olarak kabul edilen perianal apselerin tedavisinde de kullanılmaktadır. Perianal apsenin tedavisi esnasında iç ağzın tespit edilmesi durumunda drenaj amacıyla gevşek seton uygulamasının eşzamanlı olarak gerçekleştirilmesi hastalığın seyrine ciddi katkı sağlayabilmektedir.

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Avantajları

Perianal fistülde seton tedavisinin en önemli avantajı büyük abdest ve gazı tutmamızı sağlayan ve hayat konforumuz üzerinde direk etkili olan makat kaslarına zarar vermemesidir. Uygulama şekilleri açısından farklılıklar göstersede “gevşek” olarak yapılan uygulamalarda makat kasları tamamen korunmaktadır. Diğer uygulama yöntemi olan “hibrid” uygulamalarda da zarar minimal ölçüdedir. Kesici seton uygulaması, hastaya verdiği rahatsızlık hissi, ağrı ve sonuçta oluşturduğu makat kaslarındaki hasar nedeniyle günümüzde terkedilmiştir.

Seton tedavisinde ki en önemli basamaklardan biri de seton seçimidir. Burada hastaya en az rahatsızlık verecek onun konforunu en az düzeyde etkileyecek bir maddenin seçimi çok önemlidir. İnce lastik materyallerden oluşturulmuş seton uygulamaları hastalar tarafından rahatlıkla tolere edilebilmekte ve hastanın konforuna ciddi katkı sağlamaktadır. Tam tersine uygunsuz bir materyalden seton seçimi yapılması da aynı şekilde erken dönemde tekrar ameliyat olmayı gerektirecek kadar rahatsızlık hissi verebilmektedir. Bu bağlamda cerrahın tercihi büyük önem arz etmektedir.   

Seton tedavisinin bir diğer avantajı ise apse-fistül-apse kısır döngüsünü, yeniden apse oluşmasını engellemesiyle birlikte kırmasıdır. Uygun dir şekilde tatbik edilecek olan setonun etrafından olacak olan akıntı ile apsenin yeniden oluşumu engellenecektir. Bu sayede mevcut kavitenin küçülmesi de sağlanacaktır.

Seton tedavisi bazen köprüleme amacıyla kullanılabilmektedir. Lazer tedavisi ile tedavi edilmesi planlanan bir fistülün “ıslahı / kontrol altına alınması” amacıyla geçici süre ile uygulanacak bir seton tedavisi bir sonraki planlanan işlemin başarısına ciddi katkı sağlamaktadır.

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Dezavantajları

Perianal fistülde seton tedavisinin herhangi bir dezavantajı bulunmamaktadır. Çünkü bu yöntemde (özellikle gevşek seton uygulamalarında) makat kaslarına hasar verilmemekte ve hastalarımızın en büyük endişesi olan gaz-büyük abdest tutamama gibi sorunlar da görülmemektedir. 

Dezavantaj olarak bahsedilebilecek durumların büyük çoğunluğu uygulama hataları kaynaklanır. Bunlardan en sık gördüğümüz seton tercihinin yanlış yapılmasından kaynaklanan rahatsızlık hissidir. Anal bölgenin son derece hassas duyusal liflerden zengin bir yapısı bulunmaktadır. Buradaki hassas cilde zarar verebilecek, sertliği ile hastanın konforunu olumsuz etkileyecek bir materyal ile oluşturulmuş seton ciddi bir biçimde hastada rahatsızlık hissi uyandırabilmektedir.

Burada özellikle belirtmek gerekir ki eskiden kalma günümüzde artık kullanılmaması gereken kesici seton uygulamaları sürekli sıkıştırılmaları gerekmesi nedeniyle,  hastaların en az  haftada bir kez hekime gitmelerine ve şiddetli ağrı çekmesine neden olmaktaydı. Kesici seton uygulamaları bu can yakıcı özelliği nedeniyle terkedilmiş durumdadır. 

Bunun yerine geçen tek seanslık uygulama ile yapılabilen hibrid seton yönteminde ameliyat sonrasında ağrı  olmamakta ve hasta hemen ertesi gün gündelik aktivitelerine dönebilmektedir. 

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Nasıl Yapılır?

Öncelikle hangi tip uygulamanın gerçekleştireleceğine karar vermek için her fistül hastası ameliyattan önce evrelendirilir. Bu esnada özellikle fistülün içerdiği kas liflerinin miktarı ve fistül yolağının izlediği seyir cerrahi seçimi için büyük önem arzeder.

Uygulama anestezi altında gerçekleştirilir. Çünkü unutulmamalıdır ki bir fistül hastasının esas değerlendirilmesi ameliyathanede olur. Bu nedenle hastalara ameliyat öncesinde net bir ameliyat yönteminden ziyade ameliyat içerisinde strateji değişikliklerinin olabileceğinden de bahsetmek gerekir. 

Seton tedavisi teknik olarak iç ağzın net ortaya konması ile yapılır. Zaten ciltte bulunan ve genellikle dışarıdan da aşikar bir şekilde görülen dış ağız ile iç ağzın ilişkisi ortaya konur. Bu iki ağız arasındaki fistül yolağı kürete edilir (kazınır). Sonrasında içerdiği lif miktarına göre gevşek veya hibrid seton uygulaması gerçekleştirilir. Tamda bu alanda cerrahın tecrübesi ortaya çıkar. Bazen aşırı iltahaplı bir fistülde daha sonrasında uygulanacak başkaca yöntemlerin sağlıklı bir biçimde yapılabilmesi ve ortamdaki enfeksiyonun yatıştırılabilmesi için geçici uygulamalarda gerçekleştirilebilmektedir.  

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Öncesi Nelere Dikkat Edilmeli?

Anal fistül hastalığının anal apselerin kronik hali olduğu ve hastalığın her evresinde tekrar apseleşmenin olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle bir fistül tanısı konduğunda yeniden alevli bir apse kliniği oluşmadan önce fazla gecikme olmaksızın ameliyat edilmesine özen gösterilmelidir. Unutulmamalıdır ki her apse atağı bölge kas yapısına (Gaz ve büyük abdest tutmamızı sağlayan anal sfinkter kasları) zarar vermektedir.

Hastanın hazırlığı konusunda standart uygulamalardan (haritalandırma, iç ağzın net tespiti vs) ödün vermemek gerekir. 

Ameliyat içerisinde oluşabilecek en büyük hata iç ağzın net değerlendirilememesi nedeniyle yanlış bir alandan iç ağız oluşturulmasıdır. Bu durum hastanın var olan fistülüne ek bir fistül daha eklemek anlamına geldiği için ameliyatın bu aşamasında son derece dikkatli olunmalıdır. 

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Sonrası Nelere Dikkat Edilmeli?

Seton ameliayatlarından sonraki dönem hastalar için son derece konforludur. 

Kliniğimizde kullanılan setonların inert (dokuya zarar vermeyen) özelliğe sahip olmaları nedeniyle herhangibir bakım ve özel dikkat gerektirecek bir durum yoktur. Bu nedenle ameliyat sonrası bakımda da özellikle dikkat edilmesini gerektirecek spesifik bir durum bulunmamaktadır. 

Birçok farklı materyal seton olarak kullanılabilmektedir. Tarihsel perspektifde de en sık yapılan ve en güvenli ameliyat tipi olması nedeniyle farklı ürünler seton olarak kullanılmıştır. Uygunsuz ürünlerin kullanımı esnasında kullanılan ürüne bağlı olarak alerjik reaksiyonlar da görülebilmektedir. Bu reaksiyonlar sıklıkla kendisini makatta kaşıntı ve uzun süren akıntı şeklinde göstermektedir.

Uygun bir seton kullanımı sonrasında mevcut fistül yolunun ıslahı sağlanmış olacağı için zaten var olan aralıklarla veya akıntı şeklinde kendini gösteren klinik tabloda zaman içerisinde düzelmiş olacaktır. 

Hastalarımızın en büyük endişelerinden biri olan “sıkıcı seton uygulamaları” yani hastaların aralıklarla çağırılarak anestezi uygulanmadan iplerin (seton amacıyla yerleştirilmiş, naylon yapıdaki) sıkılması şeklinde yapılan ameliyat artık terkedilmiştir. 

 

Perianal Fistülde Seton Tedavisi Fiyatı Nasıl Belirlenir?

Bu konuda standart bir ameliyat ücretinden bahsetmek doğru olmaz. Ülkemizde bir çok farklı kurumda (devlet - özel - vakıf hastaneleri vs) bu ameliyatlar sıklıkla gerçekleştirilmektedir. Ameliyat fiyatları üzerine sadece hastalığın tipi, uygulama şekli ve kullanılan materyal etkili olmayıp uygulandığı hastanenin fiyat politikası da etkilidir. 

 

Seton ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyat süresi sıklıkla yaklaşık 15-20 dakika arasındadır. 

Bazen hastalık komplike (ileri düzeyde) şekilde karşımıza çıkabilmektedir. Bu tür durumlarda hastalıklı fistül traktı dikkatle anal kaslara zarar vermeden çıkartılmakta ve sonrasında seton işlemi tatbik edilmektedir. Eğer seton dışında başkaca bir uygulama yapma gerekliliği ortaya çıktıysa bu burumda ameliyat süresi bir miktar daha uzayabilmektedir. 

Ne tip ameliyat olursa olsun hastanın sedasyon altında olması nedeniyle son derece hassas olan bu bölgede yapılan işlemler nedeniyle ağrı hissi oluşmamaktadır.

 

Fistül ameliyatı ne kadar sürede iyileşir?

Bu durum yapılan cerrahi teknik ile direk ilişkilidir. Anal bölgede uygulanacak cerrahi işlemler sonrasında olan iyileşme süreci vücudumuzun diğer bölümlerinde olanlara göre daha uzun sürmektedir. Sürekli üzerine oturulan bir bölge ve içerisinden günlük gaita geçişinin olması süreci uzatmaktadır. 

İyileşme süresi ile kastedilen ağrının geçmesi-olmaması ise bu durum kısa süre içerisinde (genellikle 1-2 gün) gerçekleşmektedir.

 

Fistül ameliyatı sonrası açık yara ne zaman kapanır?

Anal bölge kanlanma açısından son derece zengin bir bölgedir. Bu özelliği nedeniyle bu bölgede yapılacak cerrahi işlemler sonrasında yara hızla kapanma eğilimindedir. Bir yaranın (vücudun neresinde olursa olsun) kapanma hızı uygulanan cerrahinini şekli ile de alakalıdır. Özenle yapılacak uygulamalar sonrasında hızlı yara iyileşmesi gerçekleşmektedir.

 

Fistül deliği nasıl kapanır?

Fistül tedavisinde seton uygulamaları sonrasında fistül deliğinin kapatılması hedeflenmez. Zira hastalık zaten. Bu dış deliğin aralıklarla açılıp kapanması nedeniyle kronik bir hal almıştır. Burada esas amaç fistülü 3 boyutlu olarak düşünülecek olursa dış uzanımlarının küçültülmesi/daraltılmasıdır.  

 

Seton ağrı yapar mı?

Seton ağrı yapmaz, bilakis ağrıya sebep olan apseleşmenin önüne geçtiği için uzun süreden beri ağrısı ve apsesi olan hastanın rahatlamasını sağlar.

Eğer setona rağmen özellikle yeni gelişmiş bir ağrı varsa (ki bu durum ile sık karşılaşılmaz) yeni bir apsenin gelişmiş olma ihtimali değerlendirilmelidir.

 

Seton tekniği nedir?

Setonun birçok farklı uygulama tekniği bulunmaktadır. Kullanılan materyale göre değişkenlik gösteren bu durum sıklıkla setonun uygulama şekline göre isimlendirilmektedir. En sık görülen şekli ile gevşek, hibrid ve kesici olarak kullanılabilmektedir. 

 

Seton cerrahisi nedir?

Anal fistül ameliyatında kullanılan ameliyat yöntemlerinden birisidir. Güvenle kısa süre içerisinde uygulanabilme sıklıkla hastanın hastaneye yatış gereksininm olmadan yapılabilme avantajları olan bir cerrahi yöntemdir.

 

Fistülü olan ne yememeli?

Fistül için özel bir diyet programı yoktur. Ancak anal bölge hastalıklarından korunulması ve ameliyat sonrasında konforlu bir dönem geçirilebilmesi için kabız olunmaması aşırı ıkınmaktan kaçınılması gerekmektedir. Bu nedenle posalı gıda ile beslenme, çok su tüketme ve egzersiz bu anlamda yapılabilecek en pratik uygulamalardandır.  Karbonhidrattan zengin, posasız gıdalardan da uzak durulması gerekmektedir.

 

Süper seton nedir?

Anal fistül ameliyatlarında kullanılan özel bir seton çeşididir. Bir firma tarafından ülkemize de getirilmiş, gerek ince yapısı gerekse de bir katlantı bölgesinin olmaması nedeniyle hastalar tarafından çok klolay tolere edilebilen bir üründür. 

 

Fistülden nasıl kurtulurum?

Perianal fistül hastalığı kronik (uzun süreli) seyir gösterme eğiliminde olan bir hastalıktır. Cerrahi hastalığın tedavisi için tek seçenektir. Cerrahi uygulamalar yapılırken anal kasların zarar görmemesi en önemli noktadır. Bu nedenle ameliyat bölge anotomisine hakim deneyimli cerrahlar (proktoloji uzmanı) tarafından gerçekleştirilmelidir.

 

Fistül kendiliğinden kapanır mı?

Bir fistül kendiliğinden kapanmaz. Ancak doğası gereği şikayetlerin (akıntı, kaşıntı vs) arttığı ve azaldığı dönemler olur. Hastalar tarafından genellikle bu sessiz dönemi “hastalığın geçtiği” şeklinde yanlış algılarlanır. Oysa bu dönemler fistülün etkili tedavisi için çok değerlidir.

 

Fistül kanser yapar mı?

Fistül hastalığında bu durum son derece nadir görülür. Ancak çok uzun süre tedavisiz kalmış hastalarda zaman içerisinde kansere dönüşüm gösterilmiştir.

 

Seton neden takılır?

Hastalığın etkili bir biçimde tedavi edilebilmesi, eşlik eden apsenin orta vadede drene edilebilmesi ve hibrid uygulamalar ile de hastalığın kesin tedavisinin yapılabilmesi için takılır. 

 

Seton ne zaman düşer?

Hibrid seton uygulaması yapıldı ise uygulamanın şekline göre 2-3 hafta içerisine kendiliğinen düşer. Drenaj amaçlı “gevşek” uygulamalar yapıldı ise 2. bir işlem olana kadar düşmez.

 

Fistül ameliyatı sonrası akıntı ne kadar sürer?

Bu durum ameliyatın hangi şartlar altında yapıldığı ile direk ilişkilidir. Apseli bir durumda yapılmış ameliyatın akıntısı doğal olarak daha uzun sürecektir. Eğer tüm işlemler uygun bir biçimde yapıldıysa günler içerisinde şikayet azalacaktır.